为切掉“以药养医”、“按项目收费”这两颗阻碍医改大计的毒瘤，卫生部率先打破平静。6日，2012年全国卫生工作会议提出，“十二五”期间，我国公立医疗机构将全面革除“以药养医”体制，理顺补偿机制。就此，卫生部明确排出时间表：2012年在300个试点县先行推开，力争2013年在全国县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。
县医院再次领衔向公立医院改革最核心的领域出征。同时，人保、财政部门也商定新农合医保人均补助增至240元，有意探索适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，这意味着改革开始触及公立医疗机构深层次矛盾。“医改进入深水区。对企业而言，取消‘以药养医’会走怎样的路径，这背后一系列的关节目前尚未看到更具体的解决措施。”江苏一家品牌药企的老总向记者坦露了他对此新政的看法，若真的向“以药养医”举刀，这是符合优势企业意愿的。但公立医院深层次的矛盾关键在大医院，如何完成5年除疾，考验着改革者的智慧。
水渐深船要稳
广受诟病的医改“拦路虎”——“以药养医”被列为卫生部“十二五”改革的首要任务。不过，接下来的改革触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。尽管两年来，中央投资471.5亿元支持了2233所县级医院，投入130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置，然而按卫生部的规划，到2013年，要稳妥地在全国5400多家公立县级医院践行这场改革谈何容易，且改革的成果直接关乎整个5年计划的成败。
社科院经济研究所研究员朱恒鹏表示，取消“以药补医”首当其冲的就是取消目前医院15%的药品加成收入。但这需要国家给予医院、医生更多的补贴。如果补贴不够，即使表面上取消了药品加成，医院也会变相以器械养医、以化验养医等。更重要的问题是，卫生部门是否有充分的准备和认识。
记者了解到，2010年，全国公立医院药品收入3741亿元，县级医院药品收入达1069亿元，占其业务总收入的46.8%，药品加成收入190亿元，而同期县级医院财政补助为285亿元。
从这组数据不难看出，取消药品加成后，将给医院运行造成巨大的缺口。有医院院长就直言，医改是一个系统工程，需要卫生、财政、人保、物价、药监、人事、发改委等部门协调发力。否则，革除“以药养医”就是妄谈。“受制于公共财政支出结构、中央和地方投入责任界定不清等问题，目前大多数地区未能全面落实财政补助政策，缺乏经济保障的改革是苍白的。再加上调整医疗服务价格举步维艰，这些要素的缺位让医院不敢轻言真正地动作。”安徽省马鞍山市医疗集团总院长何少锋如是说。
更令人忧心的是，这种顽疾直接导致了医院的扩张冲动。有资深专家介绍说，现在一些医院热衷于扩规模、拼设备、盖大楼，原本上千万元的PET—CT每省一台就足够，然而有的省已经达到了三四台。很多医院也纷纷在到处购买最先进的设备，这种怪圈导致医疗费用不断攀升。正因为如此，卫生部长陈竺在上述大会上直言：“按项目收费和以药养医是结合在一起的一棵树上的两个毒瘤，大面积推进支付制度改革和监管能力建设迫在眉睫。”
对此，药品供应链上的企业都在密切关注。一家基药企业的负责人表示：“该公司在基层医疗市场中，县级医院、乡镇卫生院、村卫生室药品规模的比重是5：2：3，近两年县级医院会先动起来，企业需对这种药品消费新的增长驱动力做评估，怎样调整市场策略还有待于对政策执行的进一步观察和评估。”
资本助推
除了部门之间的协调外，充分引进资本外力被看作是医疗体系改造和提升的催化剂。在采访中，各界人士不约而同地强调了资本在这场改革中的作用。而尽管从政策上，县级医院已经对社会资本放开，但鲜有资本对县级医疗机构有兴趣。“之所以出现这样的情况，与现在县级医院定位不清有很大的关系。”香港医院管理研究专家庄一强表示：“三级医院有丰富而优质的医疗资源，而社区卫生服务中心、乡镇卫生院实行收支两条线后，在国家的扶持下，生存与发展都没有太大的问题。处于两者挤压中的县级医院，很尴尬，这也是为什么近两次改革都走‘县’路的原因之一。”
当然，硬币分两面。一直在开展高端医疗的北大国际医院集团，正在谋求托管或收购东部沿海城市的一些县医院；亚洲医疗国际集团近期在上海完成衡山虹妇幼保健院的收购。同时，该集团正在收购北京的一家二级医院。另外，有实力雄厚的三甲医院却打算并购县级医院，“通过将大医院和县级医院整合在一起成为综合性集团，以大带小不失为一种整合资源的好办法。”何少锋认为。
据统计，2011年前三季度，发生在中国健康领域的投融资有84起，投资金额达35.24亿美元，是2010年全年的2.7倍。银华基金管理公司医药研究员王志行告诉记者，进入县级医院的资本很少，主要原因是存在政策壁垒。“目前资本在某一专科治疗领域做深做精，能同时发挥比公立医院更好的服务质量、较低的治疗费用等优势，依靠品牌和管理质量迅速扩张，这从侧面倒逼公立医院破除以药养医等顽疾。”王志行说，但公立医院和资本对接还需要更具体的政策配套。（医药经济报 马飞）
