医药网2月13日讯 自2月9日国务院办公厅发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）文件之后，赛柏蓝第一时间转发的文件内容、官方权威解读、专家点评等内容受到行业高度关注，这几天民间的各类解读分析更是刷屏，各种信息满天飞，成为业界全民讨论的热点，但还是有很多对医药企业影响非常巨大的关键信息，似乎被业界忽略，没能引起足够的关注，今天赛柏蓝挑出一条与大家交流。
▍药改新政松绑管制：“二次议价”禁令大放开
在“国办发〔2017〕13号”文件，第九条明确提出：“完善药品采购机制。在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”
参与过该政策制定过程的专家向赛柏蓝表示，文件的这一改革内容是一个大突破，等于过去多年以来，在国家政策文件层面“禁止医院采购药品二次议价”的“禁令”大放开，允许医院联合带量、带预算采购，相当于赋予了各地医院可以名正言顺进行药品采购自主议价，即通常所称的“二次议价”的合法权利。
与此同时，在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许医疗机构自主议价采购的改革，这也印证了在上月国务院医改办召开的由全国各省医改负责人出席的“全国医改研讨班”上相关领导的讲话精神。
该专家进一步向赛柏蓝表示，该政策是国是符合中央精神以及相关改革原则的（特别是医保方面的改革），使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用，是中央要求推进供给侧结构性改革的重大原则。
在价格改革方面，国家在2015年下发了级别最高的改革文件，即“中发[2015]28号”文件《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》中明确提出：价格机制是市场机制的核心，市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。在该文件的第二章第七条中针对药品价格明确提出“进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。”显然，逐步放开医院自主议价（即通常所称的“二次议价”），是符合中央的改革精神的，是大势所趋，只是，在改革转型的过渡阶段，广大医药企业需要作好迎接的各项准备，否则市场管控会非常被动。
赛柏蓝注意到，医院采购药品“二次议价”的提法首次出现在官方正式的文件中是2010年7月，当时国家卫生部发布的“卫规财发[2010]64号”文件《关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知》，该文件第三十六条要求，医疗机构按照合同购销药品，不得进行“二次议价”。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。
这一“禁令”成为多年以来医疗机构和药品供应商合作中，医院不能够随意进行价格谈判或者说叫压低价格（低于省级招标采购平台中标价）的重要政策依据。
有关药品招标采购的大文件，在2015年国务院发布的“国办发〔2015〕7号”文件，即《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，以及随后“国卫药政发〔2015〕70号”文件即《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》出台，虽然没有在文件中对是否“禁止医院二次议价”进行明确，但在10月份国家卫计委下发了《关于公立医院医药集中采购工作中几个问题的补充通知》，在该通知中明确要求，杜绝纠正医院违规网下采购和以各种名目要求企业返点、返款、建立“账外账”等形式的二次议价，对违规医院及其主要负责人要建立约谈、问责制度，视情节轻重给予通报批评、责令其限期改正、降级撤职等处理。
业内人士认为，这算是国家文件中，对禁止医院采购药品“二次议价”最严厉、最明确的要求。
过去多年以来，虽然在国家层面的文件中有关禁止医院二次议价的要求非常明确，似乎给了药企一个“定心丸”，但在各地医院采购药品的实际操作层面，不少医院在药品采购中擅自进行“二次议价”也大量存在，由于在国家政策层面是不允许的（没有放开），所以进行的有些“偷偷摸摸”，不敢太明目张胆，但随着“国办发〔2017〕13号”文件的出台，赋予了医院药品采购“二次议价”的合法权利，毫无疑问，全国各地医院“二次议价”的积极性将“高涨”，药企如何迎接，需要做好准备了。
▍医保支付改革落地：“二次议价”大面积推开
当然，文件说的是“在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区”，那就需要看看文件对医保改革提出的要求，以及医保改革即将出台的文件是怎么样的了。
“国办发〔2017〕13号”文件的第十六条要求，强化医保规范行为和控制费用的作用。加强医保基金预算管理，大力推进医保支付方式改革，全面推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式，合理确定医保支付标准，将药品耗材、检查化验等由医疗机构收入变为成本，促使医疗机构主动规范医疗行为、降低运行成本。
至于医保付费机制的改革，赛柏蓝在此暂不作分析（但影响非常重大），仅仅对文件提出的“合理确定医保支付标准，将药品耗材、检查化验等由医疗机构收入变为成本，促使医疗机构主动规范医疗行为、降低运行成本”说几句，关于医保药品支付标准的制定及实施，某种程度上说，仍然建立在以现有付费机制（按项目付费）的基础上的一个政策安排。
关于医保药品支付标准的政策《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见》国家人社部早已起草完毕，只待择机公布，媒体披露的信息已经很多了。
根据媒体披露，文件中关于支付标准的使用，分成三种情况：
一是定点医疗机构药品实际销售的价格等于支付标准的，医保基金和参保人员均以支付标准为基础支付费用；
二是定点医疗机构药品实际销售的价格低于支付标准的，医保基金以支付标准为基础支付费用，参保人员以实际销售价格为基础支付费用；
三是按药品通用名制定支付标准的情况下，定点医疗机构向参保人员出售药品的价格高于支付标准的，医保基金仍以支付标准为基准支付费用，在临床必需、患者知情同意的前提下，参保人员以实际销售价格为基准，按照医保规定的个人分担比例支付费用。
假定某个药品的支付标准为100元（假设中标价也是这个数）、医保基金报销支付80%、参保人员个人自付20%为例，第一种情况就不说了，在第二种情况下，如果医院议价后药品实际采购价格为80元，则医保基金仍支付80元，参保人员支付16元，即医疗机构实际收到96元，可以盈余16元；在第三种情况下，如果药企以优质优价单独定价为名，坚决不降价，医院采购药品实际价格为150元，则医保基金仍然只支付80元，参保人员支付30元，即医疗机构实际收到110元，医院需要亏空40元。
各位医药企业注意了，通过以上分析，大家应该清楚了，若医保支付标准制定实施、医院二次议价全面放开，在这种情况下，医院每议价每砍下一块钱，几乎就是一块钱的净利润（当然按照医保支付比例核算），在这种利益驱动下，医院二次议价的动力会怎么样呢？
如果医院蛮横议价砍价，作为药企，是降还是不降呢？据了解，目前在某些地方，已经出现，如果不返利医院就不回款，或者医院直接按照开票价汇款90%甚至更低，其他不管了。
问题是，当医保支付标准政策出台，全国各地逐步实施之后，医院大面积开始二次议价，药企应该怎么办？是直接降低开票价，还是通过返利形式变相降低价格（像应对三明那样）？如果采取返利的形式降低价格，那么返利部分票据如何处理（帐做不平，除非医院给开票）？若为了避免账务处理的麻烦，直接采取降价开票（符合国家政策）。
那么问题来了：根据国家人社部等部委即将发布的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见》的规定，医保药品的支付标准主要依据药品实际市场交易价格、数量等因素制定，也可以探索引入同类药品价格比较、其他地区价格参考、药物经济学评价等因素和办法，通过加权平均、中位数或者分位数等方式计算相应品规的平均价格，并以此为基础确定支付标准。采取返利形式让利给可以合法“二次议价”的医院，企业账务难以处理，采取直接降价开票的形式让利给医院，却面临着被“降低医保支付标准”的风险。
药企难办呀，请问各位药企的高管，特别是主管营销的老总们，你们想好了吗？看来，医药企业原来的营销规则可能真的快行不通了！
