“在医改推进过程中暴露出来的新问题，只能通过深化改革才能解决。如果我们不及时深化解决，也可能停止甚至会倒回去;倒回去比不搞还会更糟糕。”这是今年3月，陕西省资政郑小明在2013年陕西深化医药卫生体制改革会议上的一段话。
同陕西一样，全国县级公立医院改革试点一年多以后，补偿机制、人事分配制度、价格体制改革等问题逐渐显现出来。其中关于取消药品加成的补偿机制，是由政府补偿为主，还是通过市场调节，各地的举措不一。
此外，记者日前获悉，根据第一批县级公立医院试点评估结果，国务院医改办正与相关部门协调，研究制定下一步县级公立医院改革方案意见。
推进县域医改，政府投入至关重要。2012年，全国18个省份311个县(市)公立医院改革试点全面启动后，中央财政按每县(市)300万元的标准安排补助资金。
2009年新医改以来，华中科技大学医药卫生管理学院副院长方鹏骞就一直关注县级公立医院改革。他认为，300万元的补助对于县级公立医院的改革可谓杯水车薪。
通过对县级公立医院改革的研究，他发现，由于部分地区缺乏有效的测算和医疗服务价格调整不到位，取消药品加成后的政策性亏损补偿、人员经费等方面都由财政买单。然而这种只顾眼前的收支平衡并非长久之计。
“在中央、省、市三级财政投入的责权范围、力度、比例等分配不明确的情况下，事权与财权不匹配的县级政府，无论实际财力如何都要大量投入以推进改革，这显然会造成财政负担。在医改步伐不断加快之时，地方财政投入单薄、中央与省市级财政投入不足以及相关配套政策缺乏，令医改加速乏力。”方鹏骞说。
虽然过去的政策允许药品加成的15%作为医院的收入，但现实中医院采购药品与出售药品间的加成率远高于15%。于是，地方政府仅对医院过去药品收入的15%进行补贴，但并不能弥合实际亏损的缺口，医院有苦难言。
方鹏骞认为，医院的收支结构与发展趋势还有待准确测算，只有积极调整管理思路、转变收入结构才能真正填补“缺口”。
调整医疗服务价格，应由发改委、物价部门、卫生部门共同完成。如何与国家补偿政策、医保政策形成联动，根据人力成本、物品消耗、技术含量和风险因素来测算价格调整方式，是值得各地积极探索和研究的。改革的主角是医院，利益损失的承担方似乎也是医院。如何有效改革补偿机制，已然是一个亟待解决的问题。
“县级公立医院改革是公立医院改革的突破口，现在看来，改革太困难了。县域改革的热情很高，但涉及方方面面很多利益关系。”方鹏骞说。
破除以药养医，这个改革的思路是对的，但单纯取消药品加成，医院收入有缺口，需要建立补偿机制。
补偿机制，或由市场来调节，或增加政府投入补偿。目前从全国各地的情况看，西部更多靠政府投入，但经济往往贫困;东部地区主要靠市场。
“近几年，县财政支付补偿，这是一个很大的压力。没有能力，之后怎么办?长期要政府承担，实际上是不现实的。”方鹏骞认为，财政有不可持续性，要坚持市场导向，通过调整服务价格来弥补缺口，而不是主要靠政府投入。
他说，目前部分地区出现的补偿缺口，一个因素是由于医疗服务价格调整不到位。比如，陕西调整的力度小，反而使得医院的收入下降了，对医院造成损失。
“医疗服务价格要合理，才能留得住人才。自我发展是最好的方式，依靠政府拨款，不是长久的。”他认为，医院的发展，需要政府和市场相结合才行。地方财政有不可持续性，要坚持市场导向，通过调整服务价格来弥补缺口，而不是主要靠政府投入。
专家们的共识是，通过取消药品加成、提高医疗服务价格来降低药品费用，改革方向是正确的。但是仅仅取消药品加成，并没有触及到药品返利和回扣，因此并没有真正破除“以药养医”体制，也不可能实现医药分开。
社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，若要真正破除“以药养医”，还需要进一步提高医疗服务价格，同时继续挤压医院的卖药收益，最终一方面消除药品返利和回扣，一方面达到医疗服务收费足以养医的水平。大致说来，按照目前的水平，医院的药品收入(患者的药品费用)大致还应挤压掉40%左右(15% 返利 回扣)的水平，这才能真正做到破除以药养医。与此同时，总体上医院的医疗服务收费要大致翻一番左右，从而保证医院和医生的收入水平不会下降，真正实现“以医养医”。
