来源：米内网中国公立医疗机构药品终端竞争格局
依维莫司由诺华研发，是FDA批准的首个mTOR抑制剂，临床用于预防心/肾移植术患者移植物排异、乳腺癌、结节性硬化症等，2022年全球销售额超8亿美元。
2023版目录新增依维莫司可超说明书用于结节性硬化症（TSC）相关部分性癫痫的2岁及以上儿童患者的辅助治疗，有望进一步满足儿科罕见病领域的用药需求。
值得一提的是，目前该药首仿尚未决出，正大天晴药业、华东医药、海正医药等7家企业的上市申请已在审评审批中。
依维莫司片企业申报上市情况
来源：米内网中国申报进度（MED）数据库
适应症TOP10品种出炉！涉及正大天晴、信达生物、默沙东......
2023版目录中，超说明书适应症达5项及以上的品种有10个。从治疗亚类上看，抗肿瘤药为主力，占据8个席位，其余2个为精神安定药。
2023版目录适应症TOP10品种
来源：广东省药学会官网，米内网整理
适应症TOP10品种中，帕博利珠单抗、吉西他滨、利妥昔单抗、纳武利尤单抗及伊匹木单抗5个抗肿瘤药以6个及以上超说明书适应症位居前列。
帕博利珠单抗（俗称K药）是一款当红的抗肿瘤PD-（L）1单抗，至今获批适应症超40项，覆盖黑色素瘤、非小细胞肺癌、淋巴瘤等20多个癌种，2022年其全球销售额超过200亿美元。2023版目录中，该药新增超说明书适应症多达8项，包括儿童/成人难治性纵膈大B细胞淋巴瘤（PMBCL）、高微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）癌症等，将为更多肿瘤患者提供了新的用药选择。
近年来帕博利珠单抗全球销售趋势（单位：亿美元）
来源：米内网跨国上市公司数据库
利妥昔单抗是由罗氏研发的一款靶向CD20的治疗性单克隆抗体，为全球首个抗肿瘤靶向单抗药物。米内网数据显示，该药2022年在中国公立医疗机构终端销售规模超过46亿元，目前已有正大天晴药业、上海复宏汉霖及信达生物3家企业的生物类似药获批上市。
据统计，利妥昔单抗在国内已获批非霍奇金淋巴瘤、滤泡中心淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等4项适应症，而在2023版目录中，该药被允许超说明书用于多个免疫疾病的治疗，涉及系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肉芽肿性多血管炎等，有望推动其销售市场的扩容。
利妥昔单抗在中国获批及在研适应症情况
来源：米内网全球药物研发数据库
吉西他滨是非小细胞肺癌、胰腺癌及乳腺癌等癌种的一线用药，2023版目录中，该药可超药品说明书用于非霍奇金淋巴瘤、胆管癌、膀胱癌等细分癌种的治疗，可见其产品潜力十足。
纳武利尤单抗（俗称O药）在2023版目录中新增了1条超说明用药信息——联合含铂双药化疗用于可切除非小细胞肺癌（NSCLC）成年患者的新辅助治疗，将进一步满足不同临床需求的NSCLC患者。
2021年6月，伊匹木单抗（俗称Y药）联合纳武利尤单抗（被誉为“免疫双子星”）获批用于非上皮样恶性胸膜间皮瘤，成为中国首个且唯一的双免疫疗法。此前，“O+Y”组合疗法也曾获FDA批准用于肝癌、肾癌、非小细胞肺癌等，不难发现，上述疗法被纳入2023版目录也是有据可循。
“四个前提”缺一不可，“三大需求”值得探索
药品超说明书使用写入法条是件好事，体现了尊重科学、尊重实践的精神，把责任界限划清楚，才能尽可能地将医疗事业做得更和谐，但也不能盲目的依照超说明书用药内容照本宣科，而是把超说明书用药的前提与合理性界定清楚。
仔细审读新版《医师法》的条文，可以发现四大前提条件，缺一不可：①药品具有循证医学证据；②没有其他更安全有效、经济合理的治疗手段；③患者知情同意；④医院建立了相关的管理机制。
随着法律的完善，药学会及相应医疗机构对超说明书用药的规范管理将逐步建立。超说明书用药不是医生的个人行为，而是归属于医疗机构层面的一种诊疗行为，需要建立管理制度来严格规范用药行为，比如处方审核、临床会诊等，医生本人则需要在超说明书用药时上报院方备案，由院方进行定期评估、防控风险。
超说明书用药的规范化，让我们看到一切以临床需求为导向、以患者利益为根本目的的内容都是值得被鼓励的。同样，我们也需以正确的眼光来看待超说明书用药，充分探索它的发展及未来。
首先要明白，超说明书用药的根本是为了疾病治疗的需要。
临床医学在探索、发现中不断前进，其发展对治疗药物提出新的需求：要么开发新的药物；要么在已有药物中发现新的用途。对于后者，超说明书用药将不可避免，这也在某种程度上促进了临床药学的发展。
其次，在一定程度上打破儿科药的局限性。
超说明书用药包括超出说明书适应症、适用年龄、给药途径及剂量的用药，在儿科领域相对使用更多。因为儿童（尤其是新生儿）器官功能不成熟、药物吸收情况不易明确，药物临床试验难开展，通过审批的儿科药本就不多。为治疗患儿，超说明书用药也是其中一种解题途径。
再者，尽可能地弥补说明书的滞后性。
医药学学科是实践科学，而药品说明书总是滞后于医药学的实践和发展，以至于药品说明书的内容具有滞后性和不完整性的特点。随着药品上市，临床用药经验的积累，药品说明书的内容也需要更新。但是，由于药品说明书修订起来和法律的修订一样，需要一定的周期，有时难以与临床用药同步进展，超说明书用药更能满足临床患者需求、填补治疗空白。
结语
总体而言，超说明书用药可能会带来一些风险，但如果能够得到严格监管，在流程合法合规、确保安全性的前提下，让更多药物的“新用法被解锁”，惠及更多的用药患者，又何乐而不为呢？
来源：米内网数据库、广东省药学会官网
注：米内网《中国公立医疗机构药品终端竞争格局》，统计范围是：中国城市公立医院、县级公立医院、城市社区中心以及乡镇卫生院，不含民营医院、私人诊所、村卫生室；上述销售额以产品在终端的平均零售价计算。数据统计截至7月25日，如有疏漏，欢迎指正！
